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Oncología para personas mayores

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Cáncer prostático

El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en varones ancianos. La mayoría de los casos (70%) se presentan en mayores de 65 años y la edad media en el momento del diagnóstico es avanzada (72 años). Su incidencia aumenta de forma proporcional a la edad.

Los pacientes ancianos tienen mayor fragilidad biológica y una mayor incidencia de enfermedades concomitantes (cardiovasculares, neurológicas, renales, hepáticas). La edad avanzada y las patologías asociadas pueden contraindicar la cirugía o aumentar su morbilidad e incrementar también la toxicidad de los diferentes tratamientos oncológicos empleados (radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia). Por ello resulta difícil realizar un abordaje terapéutico óptimo en la población anciana. La elección del tratamiento va a depender más de las enfermedades concomitantes que de la propia edad del paciente. Así, los enfermos de edad avanzada con buen estado funcional y sin patologías asociadas reciben un tratamiento similar al de los pacientes más jóvenes.

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Las manifestaciones del cáncer de próstata son más evidentes a medida que el cáncer avanza y en sus etapas iniciales es totalmente asintomático, por lo cual es prudente su detección temprana. Habitualmente, cuanto más avanzado está el cáncer, mayor número de síntomas produce y mayor es la intensidad de los mismos. Los síntomas más frecuentes son los derivados del aumento de tamaño de la próstata, con obstrucción del flujo de la orina, o los causados por la extensión de la enfermedad a otros órganos.

En la actualidad se recomienda una evaluación urológica anual rutinaria para todos los pacientes mayores de 45 años, que incluya tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico (PSA), aumentando esta frecuencia a una visita semestral para aquellos que poseen antecedentes familiares de cáncer prostático aun cuando éstos aparezcan en la rama materna. Esta metodología permite diagnosticar una gran proporción de los cánceres prostáticos incipientes confinados a la glándula.

Existe una importante controversia con respecto a la realización de exámenes prostáticos rutinarios en pacientes mayores de 70 años, ya que se supone que en este grupo de pacientes existe una alta frecuencia de cáncer prostático cuyo curso podría ser no relevante para la vida de los mismos. La prolongación de la vida y la mejoría de la calidad de la misma en este grupo etario, ha llevado, sin embargo, a un constante aumento de la edad hasta la cual se sugiere realizar la exploración mencionada y es posible que esta práctica continúe en el futuro si se considera que en la actualidad es muy probable que un hombre de 70 años posea una expectativa de vida cercana a los 85 años.


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El diagnostico del cáncer de próstata, ante su sospecha, se realiza a través de las siguientes acciones:

  • Tacto rectal: permite sospechar cáncer de próstata cuando éste ha crecido lo suficiente para deformar la próstata, o cuando se localiza cerca al recto. Como el tacto rectal no permite evaluar la parte anterior de la próstata se requieren otros medios diagnósticos más fiables.
  • PSA (antígeno prostático específico): sirve para valorar la respuesta al tratamiento pero no para diagnosticar cáncer de próstata, pues el PSA también aumenta por muchas enfermedades como la hipertrofia prostática benigna, la prostatitis, cistitis, vesiculitis seminal, tacto rectal, cáncer mamario, actividad sexual, estrés, etc. Sin embargo, sí ayuda a valorar la necesidad de realizar más pruebas si se halla elevado.
  • Ecografía protática convencional: Permite tener una idea aproximada del tamaño y textura interna de la próstata; ayuda a guiar la biopsia de próstata hacia zonas sospechosas.
  • Biopsia prostática: Puede determinar con mucha certeza la presencia de cáncer cuando por ecografía se identifican áreas sospechosas; en cambio su eficacia disminuye cuando éstas no aparecen y se realiza por muestreo en las diferentes áreas de la próstata (cuando se busca la enfermedad ante un valor de PSA repetidamente elevado).

En términos generales, se considera que el tratamiento de elección para los cánceres prostáticos confinados a la glándula en pacientes menores de 70 años es la prostatectomía radical por vía suprapúbica o laparoscópica. Esta cirugía consiste en la extirpación completa de la glándula junto con los ganglios linfáticos de drenaje primario. Esta operación, que se realiza en la actualidad en forma rutinaria y con baja morbilidad y mortalidad, presenta una posibilidad muy elevada de curación dependiendo del estado clínico y del tipo histológico del tumor, pero que se estima superior al 90% en los casos confinados a la próstata.

Las principales complicaciones de la cirugía radical prostática incluyen la impotencia eréctil, que se presenta en aproximadamente un 50% de los casos dependiendo de la edad del paciente, del estado de potencia previo y de la extensión del tumor resecado. También debe considerarse la incontinencia urinaria, que ocurre en aproximadamente un 5% de los pacientes.

Aparte de la cirugía, el tratamiento se complementa con hormonoterapia y en ocasiones radioterapia. En la mayoría de los centros, se prefiere utilizar la radioterapia como tratamiento primario para aquellos pacientes que presentan patología médica que haga impracticable una cirugía mayor. En los pacientes con patología más avanzada se dispone del tratamiento hormonal. Este tratamiento es extraordinariamente efectivo para disminuir el tamaño de la glándula y las molestias secundarias a las extensiones metastásicas pero en general es incapaz de lograr curaciones completas. A pesar de ello, las remisiones muy significativas son la regla más que la excepción.

 

El tratamiento hormonal en la actualidad se realiza por medio de deprivación androgénica, lo que puede lograrse a través de una castración quirúrgica (orquiectomía), en desuso, o mediante medicamentos. La orquiectomía es igualmente efectiva y puede ser de menor costo que el manejo medicamentoso, sin embargo presenta un impacto psicológico mayor, por lo que apenas se realiza.

Tal y como ocurre con otros tumores malignos, el pronóstico dependerá del grado de avance de la enfermedad, siendo en cualquier caso excelente si el diagnóstico se realiza cuando dicho tumor se encuentra circunscrito a la próstata. En el caso de los pacientes mayores de 75 años, aún con canceres más avanzados, la expectativa de vida es cercana a 10 años, una expectativa de vida, cabe decir, similar a la que se tendría en ausencia de enfermedad.   
 

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Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical