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Neuro-psiquiatría en geriatría

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Enfermedad cerebrovascular

Salud Mayores. Neuro-psiquiatría en geriatría. Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular, ictus o accidente vascular cerebral (AVC) se define como el conjunto de aquellas alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del sistema nervioso central, que aparecen de forma brusca como consecuencia de un fallo en la irrigación sanguínea cerebral.

El AVC es la tercera causa de muerte de la población adulta de los países desarrollados. Su mortalidad inmediata es alta y aproximadamente un 8-24% de los casos fallece en los primeros 30 días, y entre un 25-38% en el primer año. Es la primera causa de muerte en mayores de 80 años. El AVC es la patología más frecuentemente involucrada en el comienzo de una incapacidad funcional aguda o progresiva en el anciano. El 55% de los pacientes sufren algún tipo de incapacidad, de la cual un 20% es severa. Esto compromete la calidad de vida del anciano y constituye la segunda causa de institucionalización precoz.

La frecuencia de los ictus es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y año. La posibilidad de sufrir un ictus aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es más del doble para cada década sucesiva por encima de los 55 años. Es una enfermedad fundamentalmente de personas de edad avanzada, ya que entre el 76% y el 85% de las personas que sufren un ictus son mayores de 65 años. También predomina en el sexo masculino. Aunque puede existir una predisposición familiar en alguna de las causas que lo provocan, en sí el ictus no es hereditario.


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Los tipos de ictus son muy numerosos, pues dependen de los siguientes factores: naturaleza, tamaño y topografía de la lesión, forma de instauración o perfil temporal, evolución, mecanismo de producción y etiología, y características de la neuroimagen. Determinar el tipo de ictus es crucial para instaurar el tratamiento y predecir la evolución. En líneas generales, los ictus pueden dividirse, en función de la naturaleza de la lesión, en dos grandes grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral.

Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los ictus.

Es el resultado de una disminución del aporte circulatorio, que puede estar limitado a un territorio, llamándose isquemia focal, o afectar a todo el encéfalo, llamándose entonces isquemia global.

  • Isquemia cerebral global: ocurre cuando todo el cerebro se afecta de manera simultánea, por una hipotensión arterial muy acentuada y rápida, secundaria a un fallo hemodinámico por distintas causas como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock hipovolémico, paro cardiaco, estenosis carotidea crítica, etc. Las lesiones pueden ser muy graves y muchas veces bilaterales. Suele llamarse también hipoxia cerebral.
  • Isquemia cerebral focal: es la más habitual. Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a la forma de presentación clínica: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
    • Ataque isquémico transitorio (AIT): se trata de un episodio de presentación brusca, establecido en pocos minutos, caracterizado por la aparición de un déficit neurológico focal de la circulación cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la resolución completa en un plazo de tiempo inferior a las 24 horas.
    • Infarto cerebral: supone un déficit neurológico de más de 24 horas de duración que es una expresión de la muerte de las células cerebrales. Es importante saber que puede cambiar a lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto cerebral una vez instaurado puede permanecer estable, o puede progresar y agravarse durante los primeros minutos u horas del inicio, de manera gradual, brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los pacientes; también pueden recuperarse las funciones pérdidas en las 3 semanas siguientes al inicio de la clínica. Los infartos cerebrales se pueden dividir en varios tipos. Así existen:
      • Infarto cerebral trombótico: representa el 14-40% de todos los infartos cerebrales; en las personas mayores pueden representar cerca del 60% de los casos. Es el tipo más frecuente en el anciano, como parte de una arterioesclerosis generalizada. Se caracteriza porque frecuentemente se inicia durante el sueño, con una instauración aguda en horas o subaguda en días, en pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensión arterial. Frecuentemente existen AIT previos en el mismo territorio que luego se infarta.
      • Infarto cerebral cardioembólico: en general representa el 15-30% de los mismos y supone el 40% de los AVC en los ancianos. Los émbolos o coágulos son fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por la existencia de fibrilación auricular, prótesis valvulares mecánicas, valvulopatía mitral o aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. El comienzo del cuadro es muy brusco, en minutos u horas, frecuentemente en vigilia y con un déficit máximo desde el principio. A veces hay mejoría poco después del inicio. La transformación hemorrágica es típica y con frecuencia cursa sin nuevos síntomas. Muchas veces se han producido AIT previos.
      • Infarto cerebral lacunar: se debe a oclusiones de pequeñas arteriolas, generalmente por una alteración de la pared vascular, secundaria a la hipertensión arterial principalmente o también por diabetes. Pueden ser asintomáticos, múltiples o únicos, con una sintomatología típica. Están muy relacionados con la demencia de causa vascular.
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 Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los ictus.

La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con salida de la sangre a cualquiera de las siguientes estructuras que le dan el nombre. Cabe diferenciar entre:

  • Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada también apoplejía. Representa el 15% de las hemorragias. La hipertensión incontrolada es su causa principal.
  • Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa más común es la rotura de un aneurisma, a excepción de las originadas por traumatismos.

Los factores de riesgo de los AVC varían en función del tipo de ictus. Según esto, se pueden clasificar como:

  •  Ictus isquémicos: podemos dividir los factores de riesgo en:
    • No modificables: Edad, sexo masculino; etnia (mayor riesgo en personas asiáticas), factores familiares y de localización geográfica.
    • Potencialmente modificables: Diabetes mellitus, dependiendo del tipo y la gravedad de la misma, de forma que es mayor en casos de evolución prolongada y con mal control; hipertrofia ventricular izquierda.
    • Modificables: Hipertensión arterial, hábito tabáquico, enfermedades cardíacas previas (en especial la fibrilación auricular), dislipemia.

La presencia de AIT previos actúa como “aviso” o “marcador” de enfermedad arterioesclerótica global, y en especial de la afectación cerebral, y debe ser tomada como signo de alerta.

Hemorragia cerebral: son factores de riesgo, sobre todo la edad, la hipertensión arterial, el abuso crónico de alcohol, la anticoagulación, la existencia de ictus previos y el consumo de cocaína.
 

La clínica de los AVC está determinada por la localización del daño cerebral, tamaño de la lesión y la etiología. El comienzo adopta frecuentemente una de las siguientes formas clínicas:

  • Hemiparesia o parálisis total o parcial que afecta a un lado del cuerpo. Cursa con una debilidad variable en grado y extensión, distribuida por la cara, extremidad superior y/o inferior de una mitad del cuerpo. Muchas veces se acompaña de alteraciones sensitivas, como sensación de hormigueo, y disartria o torpeza al hablar.
  • Afasia o dificultad para la comprensión o expresión del lenguaje.
  • Ceguera monocular transitoria, de segundos o pocos minutos de duración, llamada amaurosis fugaz.
  • Inestabilidad brusca con paresia y alteraciones sensitivas de cualquier extremidad, más pérdida de visión en uno o ambos hemicampos visuales, visión doble o vértigo.
  • Cefalea súbita, de una intensidad desconocida con anterioridad, frecuentemente en relación con un ejercicio físico en el caso de la hemorragia subaracnoidea. También puede haberla más moderada en la hemorragia intracerebral o infarto extenso, pero no hay dolor de cabeza en infartos de pequeño tamaño.
  • En el anciano, no son raras las presentaciones atípicas tales como son un síndrome confusional agudo, caídas o incontinencia urinaria. Asimismo, se da una mayor incidencia de pérdida de conciencia, convulsiones y alteraciones metabólicas.

 

El enfoque del tratamiento es principalmente la prevención de los factores de riesgo modificables: abandono del tabaco, control de la diabetes y de la hipertensión arterial, control de la fibrilación auricular y de la trombosis, etc.

En el momento agudo todo ictus es una urgencia médica. Está demostrado que el tratamiento precoz de los infartos reduce las secuelas y la mortalidad. Hoy día existen fármacos que pueden disolver los trombos o coágulos (fármacos fibrinolíticos), pero que deben ser administrados en las primeras horas y por neurólogos expertos en ictus. La urgencia en el tratamiento es esencial para proteger el cerebro. Otros tratamientos son los antiagregantes (dificultan formación de trombos) y los anticoagulantes (impiden que la sangre se coagule). A veces puede indicarse la cirugía, extirpando la placa de ateroma o dilatando la arteria (angioplastia). En los ictus hemorrágicos por malformaciones y aneurismas, el tratamiento ideal es la embolización con sustancias que taponan las arterias rotas.

Sin embargo, una vez ya establecidas las lesiones, el tratamiento y rehabilitación de los déficits neurológicos dependerán del tipo, localización e intensidad de ellos.
 

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Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical