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Neuro-psiquiatría en geriatría

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Estado confusional agudo

Salud Mayores. Neuro-psiquiatría en geriatría. Estado confusional agudo

El síndrome confusional agudo, llamado también delirio, consiste en una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el anciano, tanto por su prevalencia como por su implicación pronostica.

El desarrollo de un síndrome confusional agudo puede ser el primer signo de fallo de la función cerebral, además de poder ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno podría acarrear un daño cerebral permanente o incluso la muerte.

El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal sanitario, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen ingresos hospitalarios más prolongados. El enfermo agitado es de difícil manejo y tiene un mayor riesgo de caídas y fracturas.

En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven y en los enfermos con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa. En ocasiones un estado confusional es la única manifestación de un infarto en el anciano. El infradiagnóstico es frecuente, lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos.

El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental.

El delirio aparece en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que se asocie a una alta mortalidad. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, se aumenta la probabilidad de ingreso hospitalario y hay una mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización. Es muy importante hacer un diagnóstico precoz, porque con un tratamiento adecuado la mayoría de los pacientes logran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad empeoran el pronóstico, llegando a una mortalidad de hasta el 30%.

Por definición, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3 meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al anochecer se agitan).


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Es frecuente que se presente con unos síntomas previos caracterizados por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño-vigilia, así como insomnio y pesadillas.

Las características principales son:

  • Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadores).
  • Inversión del ritmo sueño-vigilia.
  • Desorientación en tiempo y espacio.
  • Oscurecimiento de la conciencia y alteración de la atención. Presentan incapacidad para mantener la atención ante un estímulo externo; se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
  • Deterioro de la memoria a corto plazo.
  • Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño).
  • Alteración del nivel de actividad, con agitación, vagabundeo o intranquilidad que se alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
  • Alteraciones del lenguaje, que se torna vago e incoherente.
  • Pensamiento desorganizado, fragmentado y distorsionado.
  • Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
  • Existen periodos de lucidez.
  • Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

Frecuentemente se añaden manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc.).

El examen físico debe incluir un examen mental y la búsqueda de factores causales, aunque no sean evidentes (retención de orina, abdomen agudo, impactacion fecal, etc.).

Las principales causas de síndrome confusional agudo son:

  • Neurológicas: traumatismo cerebral, accidente vascular cerebral, epilepsia, hematoma subdural, absceso cerebral, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, etc.
  • Alteraciones metabólicas: hipoxia, hiperglicemia, hipoglicemia, insuficiencia renal, alteraciones tiroideas, etc.
  • Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, embolia pulmonar, etc.
  • Infecciones: infección urinaria, neumonía, colecistitis, etc.
  • Fármacos: efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, l-dopa, sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas, antihipertensivos, antiarrítmicos.
  • Alteraciones ambientales: cambio de residencia (de casa, traslado a un hospital, etc.), cambio de cuidadores.
     
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Tratamiento

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y farmacológico).

Respecto a la prevención, en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de fármacos anticolinérgicos, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación, y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc.). La compañía de familiares es muy importante, al igual que el uso de gafas y audífonos si el paciente los usaba antes.

El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino que tarda más en resolverse.

En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes. El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e hidratación. Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos excesivos, iluminación adecuada y con el uso de ayudas como gafas y audífonos en caso necesario. Es bueno que tengan objetos conocidos en la habitación (fotos de familiares, adornos, etc.).

Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como neurolépticos y otros fármacos psicoactivos, en la menor dosis posible. La idea es usar este fármaco durante el menor tiempo posible y suspenderlo una vez tratada la enfermedad orgánica que haya descompensado al paciente.

 

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Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical