Mujer

Esterilidad e Infertilidad femenina

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Estimulación ovárica

La ovulación espontánea de la mujer es un proceso que se inicia al principio del ciclo menstrual, es decir con la regla, y que culmina aproximadamente el día 14 de cada ciclo. Durante este proceso, en los ovarios  empieza el desarrollo de muchos folículos. Los folículos son estructuras quísticas donde se desarrolla el óvulo1, que empiezan siendo muy pequeños, crecen rellenándose de nutrientes para el óvulo y cuando alcanzan un tamaño de unos 22 mm aproximadamente se abre un orificio en la pared para permitir la salida del óvulo. Cuando, durante este proceso de crecimiento, uno de los múltiples folículos alcanza un tamaño mayor que el resto produce la inhibición de los otros folículos para evitar que lleguen a la madurez varios óvulos.

El médico especialista en tratamientos de reproducción decidirá según los resultados del estudio previo de la pareja el mejor tratamiento para cada caso. En aproximadamente un 20-25% de los casos de esterilidad se deben a un problema de ovulación, y estas mujeres suelen tener reglas irregulares o bien inexistentes. Si el resto de pruebas en el estudio de esterilidad es correcto suele recomendarse entonces la estimulación de la ovulación con el objetivo de conseguir la óptima maduración de al menos un óvulo1 como primer paso en el intento de conseguir un embarazo. La tasa de embarazos con este tratamiento varía entre un 15 y 30% de los casos. Suele recomendarse hacer un máximo de entre 4 y 6 meses de tratamiento.

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El tratamiento puede dividirse en tres fases distintas:

  • Maduración del óvulo: mediante tratamiento médico con hormonas para el desarrollo de uno o más óvulos maduros.
  • Ovulación: se administra tratamiento hormonal para desencadenar la ovulación de forma controlada.
  • Preparación del endometrio: la capa interna del útero debe estar bien preparada para una correcta implantación del embrión.

Las medicaciones utilizadas en la primera fase, para la maduración del óvulo, son el citrato de clomifeno y las gonadotrofinas. El citrato de clomifeno es la medicación más utilizada y que lleva en el mercado desde los años 60. Se administra vía oral, en pastillas, y suelen hacerse tratamientos de 1 a 2 comprimidos diarios durante unos 5 días seguidos al inicio del ciclo. La dosis y los días de tratamiento se varían de una paciente a otra según las características de cada una. Esta medicación estimula la secreción de hormonas del ciclo menstrual (LH3 y FSH4)  de forma que se estimula el crecimiento del folículo en el ovario. Es una medicación eficaz para producir la ovulación y que no debe administrarse a las mujeres que ya ovulan correctamente. Los efectos secundarios más comunes, de entre 10-14% de las pacientes, son los sofocos y el aumento de tamaño de los ovarios, seguidos de la distensión y molestias abdominales, las náuseas y los vómitos y la tensión mamaria que ocurre en menos del 6% de los casos. Menos de un 2% de las pacientes refieren dolor de cabeza o sangrado vaginal.

Las gonadotrofinas son preparados hormonales para estimular la ovulación que se administran inyectados ya que por vía oral se destruirían por los jugos gástricos. Existen dos tipos básicos, los obtenidos de forma sintética, más caros pero de administración subcutánea y que por tanto puede administrársela la propia paciente, y la de origen urinario, más barata pero de administración intramuscular. Suele iniciarse el tratamiento los primeros días de ciclo y a dosis adecuadas a cada paciente. Son medicaciones muy efectivas para producir la ovulación y que dependiendo del caso pueden llegar a madurar múltiples folículos (sobretodo en ciclos de fecundación in vitro).

La inducción de ovulación precisa de un control por parte del médico para valorar el número de folículos en crecimiento, su tamaño y predecir con la máxima seguridad los días fértiles. Este control se realiza mediante ecografías vaginales, que observan el número de folículos y su ritmo de crecimiento,  permite modificar la pauta de medicación si es necesario y fijar el día del siguiente control. Cuando el folículo alcanza los 18 mm se considera maduro para ovular y el endometrio2 de al menos 6 mm propicio para la implantación. En algunas ocasiones se indica también la determinación en sangre de un estrógeno5, el estradiol, ya que aumenta a medida que el óvulo madura y por tanto permite un control más estricto de la respuesta al tratamiento.

Los controles permiten prevenir o detectar los riesgos de la medicación para la inducción de la ovulación, que son el embarazo múltiple (10%) y el síndrome de hiperestimulación ovárica (1%). La hiperestimulación ovárica consiste en el aumento excesivo del tamaño de los ovarios asociado a retención de líquidos y distensión abdominal. Suele ser leve y entonces el tratamiento es el reposo en cama y la ingestión de líquidos con alto contenido en solutos, pero cuando es severa precisa ingreso hospitalario. Es más frecuente en las pacientes con ovarios poliquísticos y en los ciclos en los que se consigue embarazo. En algunos casos es preciso cancelar el ciclo por el riesgo de complicaciones que supone.

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La segunda fase del tratamiento, la ovulación, precisa de un tratamiento con HCG. Esta es una hormona que estimula la maduración final del folículo y la liberación del óvulo, que se produce entre 36 y 40 horas después de su administración, y es cuando deben programarse las relaciones sexuales.

Finalmente la tercera fase del tratamiento es la preparación del endometrio para la implantación adecuada del embrión, que puede conseguirse con dos dosis adicionales de HCG o bien con una pauta de progesterona natural. La progesterona es una hormona que produce el cuerpo y que desempeña un papel importante en la consecución de un embarazo. Se indica en los casos en que la mujer no la produce en suficiente cantidad y generalmente se administra por vía vaginal. Los efectos secundarios de esta medicación son las náuseas, el dolor de cabeza, la somnolencia, la tensión mamaria, los dolores articulares y la depresión.

De interés

De las pacientes sometidas a estos tratamientos un 20% aproximadamente conseguirá un embarazo. En este caso la gestación tiene los mismos riesgos tanto para la madre como para el feto que una gestación  conseguida con una concepción natural, por lo que no precisan de un seguimiento más exhaustivo ni pruebas adicionales.

Si en un periodo de entre cuatro y seis meses de tratamiento de inducción de ovulación no se ha conseguido gestación se recomiendan otras técnicas de reproducción asistida como la inseminación artificial o la fecundación in vitro.
 

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Dra. Inés Bombí
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Médico consultor de Advance Medical