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Esterilidad e Infertilidad femenina

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Fecundación in vitro

Salud Mujer. Esterilidad e Infertilidad femenina. Fecundación in vitro

La fecundación in vitro es una técnica de reproducción asistida en la que los óvulos se fecundan por los espermatozoides en un laboratorio y los embriones se depositan en el útero de la paciente.

Esta técnica se indica en las parejas con una esterilidad por una obstrucción en las trompas de Falopio, en casos de factor masculino, endometriosis, algunos casos de alteraciones de la ovulación y en algunos de esterilidad de origen desconocido y fallos de inseminación artificial.

La primera fase de la técnica es la inducción de la ovulación. Este tratamiento trata de estimular los ovarios para provocar el crecimiento de varios folículos a la vez y por tanto obtener mayor número de ovocitos, dado que no todos los ovocitos podrán ser fecundados ni todos los que se fecunden llegarán a desarrollarse en embriones. El tratamiento suele durar entre 10-12 días y precisa de controles ecográficos para controlar el número y velocidad de crecimiento de los folículos y de controles analíticos para valorar el estradiol, hormona que irá aumentando al ir madurando los folículos. Existen dos pautas distintas de tratamiento, la pauta larga y la corta. La pauta larga se inicia en la segunda mitad de ciclo con un tratamiento vía nasal o subcutáneo que inhibe el control hormonal natural para evitar una ovulación en un momento no adecuado del tratamiento.

Posteriormente se inicia la inducción de ovulación con inyecciones subcutáneas. El protocolo corto inicia directamente la inducción de ovulación. Cuando los folículos están maduros se administra una dosis de HCG, hormona que provocará la ovulación al cabo de unas 36 horas.

Un 10-15% de los ciclos de FIV se cancelan por mala respuesta al tratamiento, generalmente por no conseguir una cantidad óptima de folículos, otras veces por niveles hormonales irregulares o bien por una ovulación adelantada.

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Justo antes de producirse la ovulación se realiza la punción folicular, que consiste en una intervención quirúrgica sencilla, de unos 10-15 minutos de duración y que se realiza en quirófano bajo sedación. Se obtienen los ovocitos por punción transvaginal ecoguiada, y con un control ecográfico se puncionan los fondos de saco vaginales y con una aguja fina se aspiran cada uno de los folículos. El líquido obtenido y que contiene los ovocitos se transporta al laboratorio en tubos estériles. Allí el embriólogo observará los ovocitos, los clasificará según su madurez y los distribuirá en placas de cultivo adecuadas que se colocarán en la incubadora a 37ºC. El tiempo que deberá permanecer en cultivo varía según el grado de madurez de cada ovocito, y si algunos de ellos son demasiado inmaduros o no aptos para la inseminación se descartan. Se informa a la pareja del número de ovocitos recuperados, que no siempre coincide con el número de folículos observados en las ecografías de control.

El mismo día de la punción folicular se debe entregar la muestra de semen, que debe recogerse según unas sencillas normas: abstinencia sexual previa de 3-5 días, tratamiento antibiótico para evitar posibles contaminaciones, obtención de la muestra por masturbación y recogida en un recipiente estéril. La muestra se procesará en el laboratorio por una técnica de gradientes de densidad para seleccionar los espermatozoides más válidos. En los casos en que no pueda utilizarse una muestra de semen de la pareja se puede recurrir a una muestra de banco de semen.

Tras la punción folicular y la obtención de la muestra de semen se realiza la inseminación. La inseminación convencional consiste en poner en contacto el ovocito con una concentración determinada de espermatozoides, 100.000 por ovocito en una placa de cultivo. Estas placas se mantienen a 37ºC, en unas condiciones de humedad y gasificación adecuadas.

A las 17-20 horas después de la inseminación se comprueba si se ha producido la fecundación. Los ovocitos fecundados correctamente presentan dos pronúcleos, cada uno de ellos conteniendo la información genética de la célula sexual masculina y femenina. Pueden observarse también ovocitos no fecundados o bien otros fecundados de forma anómala. La tasa de fecundación ronda el 70%. El fallo de fecundación debe ser analizado de cara a nuevos tratamientos de reproducción asistida, ya que pueden haber factores masculinos, factor de los ovocitos o bien ambos y debe ser estudiado antes de realizar nuevos tratamientos.

Los ovocitos fecundados se observan a diario para valorar su desarrollo. A las 12-14 horas post fecundación empiezan las primeras divisiones celulares. Los embriones se clasifican según sus características morfológicas y según el ritmo de divisiones celulares, los de buena calidad alcanzarán 4 células el segundo día de cultivo y 8 el tercer día de cultivo.

Los casos en que las divisiones celulares no son simétricas o se presenta fragmentación celular, requieren una valoración más detallada y puede indicarse el cultivo in vitro hasta el estadio de blastocisto, al quinto día de cultivo.

La transferencia embrionaria es el proceso de la colocación de los embriones en el útero de la madre. El número de embriones que se transfieren es variable, y depende de varios factores. Debe ser una decisión consensuada entre el médico y la pareja, siempre dentro de un máximo permitido por ley de tres embriones transferidos. Este proceso se realiza en quirófano, pero al no ser doloroso no requiere anestesia, se introduce una cánula muy fina a través del cuello de la matriz y por ella se introducen los embriones con medio de cultivo. La paciente deberá permanecer entre 15 y 30 minutos de reposo  posteriormente. Según la calidad de los embriones la transferencia embrionaria puede realizarse el día 2-3 de cultivo, cuando los embriones presentan 4 células o bien el día 5 de cultivo en estadio de blastocisto.

Después de la transferencia embrionaria se recomienda reposo durante unas pocas horas. Los días posteriores se debe hacer una vida tranquila, evitar los esfuerzos físicos, el deporte y los baños de asiento, y no mantener relaciones sexuales. Se debe seguir el tratamiento indicado, el cual suele ser de progesterona en óvulos vaginales que se mantendrá unas semanas si se consigue embarazo y si no hasta la aparición de la regla. En algunos casos se indica también tratamiento en parches o pastillas de estrógenos.

En caso de no presentarse antes la menstruación, a los 14 días después de la función folicular se realiza una analítica para averiguar si se ha producido embarazo. Si no es posible su realización puede hacerse una prueba de embarazo en orina de farmacia el día 16 después de la punción.

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El porcentaje de embarazos conseguidos ronda el 45-50%, pero con una variabilidad muy importante según las características de cada pareja (edad, causa de la esterilidad, embarazos anteriores…)

La gestación conseguida por fecundación in vitro, no tiene más riesgo de complicaciones que una gestación natural. La tasa de abortos espontáneos depende mucho de la edad de la mujer, pero se sitúa sobre el 15%. No se ha detectado un aumento en la tasa de malformaciones ni de alteraciones cromosómicas en estos embarazos. El riesgo de embarazo ectópico es de un 2-3%, a pesar de haber colocado los embriones dentro de la matriz.
 

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Dra. Inés Bombí
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Médico consultor de Advance Medical