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Insuficiencia renal aguda

¿Qué es?

La insuficiencia renal aguda es un deterioro brusco del funcionamiento del riñón. Dicha alteración provoca que la capacidad de filtrado de la sangre se vea alterada y que, consecuentemente, en la sangre se acumulen sustancias nitrogenadas, como la urea, iones como el potasio, cuyos acúmulos pueden producir alteraciones a nivel cardiológico y neurológico. Si el fracaso renal no se diagnostica y se trata a tiempo puede progresar hacia una insuficiencia renal crónica o hacia un fallo irreversible cuya única solución sea la diálisis o el trasplante renal.

¿Cómo se produce?

La sangre llega al riñón para ser depurada y los restos que se producen en este filtrado se eliminan a través de la vía urinaria. Una alteración en cualquiera de estos tres niveles (aporte de sangre, tejido renal o vías urinarias) puede conllevar una insuficiencia renal aguda.

La alteración del aporte de sangre al riñón produce una insuficiencia renal aguda prerrenal. Es la principal causa de insuficiencia renal aguda, más del 50% de los casos de fallo renal agudo. El riñón en sí funciona correctamente pero al no tener un aporte de sangre adecuado no puede desempeñar su función. Las principales causas de un descenso de la llegada de sangre al riñón son las hemorragias, la pérdida de líquidos en los grandes quemados, la insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática o la oclusión de la arteria renal o de la aorta.

Aproximadamente un 40% de los casos de insuficiencia renal aguda se deben a una lesión en el mismo tejido renal. En estos casos la llegada de sangre al riñón es la adecuada, pero como el órgano está dañado no puede realizar bien su función de depuración. Un 85% de estos fracasos agudos renales se deben a necrosis tubular aguda, a una muerte de las células tubulares, en general debida a una falta de riego sanguíneo mantenida, aunque en ocasiones también se puede producir por efecto de sustancias tóxicas externas, como ciertos antibióticos, metales o contrastes yodados, o propias del organismo (hemoglobina, bilirrubina), que al acumularse pueden dañar el tejido renal. Con menor frecuencia una lesión de los glomérulos, los capilares o el tejido circundante de las estructuras glomerulares puede desencadenar una insuficiencia renal aguda.

En un porcentaje no muy elevado, un 10% de los casos, la causa del fallo renal es por obstrucción de las vías urinarias. Al riñón llega sangre y éste la depura bien, pero al no poder expulsar la orina, el riñón debe funcionar a un mayor ritmo y vencer una presión mayor, por lo que a la larga acaba sufriendo el tejido renal y el órgano falla. Las principales causas son las litiasis ureterales (la primera causa de fallo renal obstructivo unilateral), los carcinomas de vejiga, la hiperplasia o el cáncer de próstata (las primeras causas de fallo renal obstructivo bilateral) o los traumatismos uretrales que impidan la expulsión de la orina.

Síntomas

Al lesionarse las células del riñón la sangre no se depura bien y en ella se acumulan sustancias nitrogenadas, como la urea, que se verá elevada en la analítica de sangre con valores superiores a los 40 mg/dl. Asimismo, también aparecerá elevada la creatinina, con cifras por encima de 1,2 mg/dl. La acumulación de la urea puede derivar en un cuadro de uremia, con síntomas como náuseas y vómitos, sequedad de lengua, inflamación de las encías, aliento con olor a urea y, en casos avanzados, alteraciones neurológicas, como torpor, letargo e incluso coma.

La retención de agua y sales producirá edemas que pueden llegar a ser generalizados y producir insuficiencia cardíaca o edema de pulmón. Esta misma retención favorece que la tensión arterial se eleve.

En sangre se acumula también un exceso de potasio que no se elimina por orina y que puede llegar a dar alteraciones del ritmo cardíaco, neurológicas y musculares.

Por la retención de líquidos y la disminución de la producción de eritropoyetina se produce un estado de anemia. Del mismo modo, existen alteraciones tanto de las plaquetas como de los factores de coagulación, lo cual predispone a la aparición de hemorragias (especialmente digestivas) y hematomas. La respuesta inmunológica también se ve alterada y por lo tanto el organismo es más susceptible a padecer infecciones, que es la principal causa de muerte de los pacientes que padecen insuficiencia renal aguda.

Inicialmente disminuye la producción de orina, habiendo oliguria o incluso anuria. Más adelante, cuando el organismo ha establecido mecanismos hormonales y nerviosos de compensación, la diuresis se recupera y se entra en una fase de poliuria, de aumento de la producción diaria de orina.

Diagnóstico

Lo primero que hay que hacer es diferenciar si el fallo renal es agudo o crónico. Una clínica de inicio brusco y menos severa hará pensar en una insuficiencia renal aguda. La ecografía renal también será útil, pues en el fallo renal crónico se aprecia un riñón disminuido de tamaño, cosa que no se observa en la insuficiencia renal aguda.

A continuación deben buscarse posibles causas obstructivas a nivel de uretra, vejiga, próstata o aparato ginecológico. Una correcta exploración física así como pruebas de imagen como la ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) permitirán confirmar o descartar el origen postrenal obstructivo del fallo renal agudo.

Descartado el origen obstructivo, la analítica de orina permitirá diferencia el origen prerrenal o renal de la insuficiencia. En el caso del fallo prerrenal el tejido funciona correctamente, por lo que el sodio en orina será bajo y los niveles de urea y creatinina serán elevados. Por el contrario, en caso de fallo del tejido renal, el sodio en orina estará elevado y la urea y la creatinina serán bajas. Otras alteraciones del sedimento de orina y los niveles de proteinuria orientarán sobre la causa concreta de la lesión del tejido renal.

La biopsia renal proporcionará un diagnóstico de la causa de forma fidedigna, pero solamente debe realizarse en caso de no poder determinar la causa por métodos no invasivos, de presentar una oliguria o anuria de más de tres semanas de duración, ante la sospecha de una enfermedad sistémica o para descartar otras alteraciones.

Tratamiento

El tratamiento debe ser el de la causa siempre que sea posible. Si el origen es obstructivo (tumores, litiasis,…) se deberán solventar la desobstrucción mediante cirugía si es necesario.

En caso de fallo prerrenal se debe aumentar la volemia para favorecer la llegada de irrigación al riñón y si no es suficiente, se deben añadir diuréticos como la furosemida.

Si el origen de la insuficiencia es del propio tejido renal se debe restringir el aporte de líquidos, para corregir los edemas y el descenso de sodio en sangre. Se aportará furosemida para tratar la hipertensión arterial, reducir los edemas y forzar la diuresis. Asimismo, se controlará el aporte calórico, con una cierta restricción proteica, se corregirá el exceso de potasio en sangre y, en caso de anemia, se administrará eritropoyetina o, en casos graves, se transfundirá al paciente.

La diálisis no mejora el pronóstico de la insuficiencia renal aguda, pero debe realizarse si los tratamientos conservadores fallan para corregir las alteraciones de líquidos y sales o si existen situaciones graves como pericarditis, convulsiones o afectación del sistema nervioso central.

Medidas preventivas

Debe procurarse evitar el uso indiscriminado y sin supervisión médica de medicamentos como antiinflamatorios y algunos antibióticos. Del mismo modo, para asegurar un aporte adecuado de sangre al riñón y su correcto funcionamiento, se debe mantener una dieta equilibrada, consumir 1,5-2 litros diarios de agua y hacer ejercicio físico de forma regular.

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Dr. David Cañadas Bustos
Especialista en Medicina General
Médico consultor de Advance Medical