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Insuficiencia renal crónica

¿Qué es?

La insuficiencia renal crónica es un deterioro progresivo de la función renal que se caracteriza por presentar un descenso de la capacidad de filtrado de la sangre por parte de riñón y la consecuente acumulación de sustancias nitrogenadas en sangre, principalmente la urea y sus derivados, así como la creatinina, durante un periodo de tiempo superior a tres meses. El estado final de esta situación es lo que conocemos como uremia o síndrome urémico.

¿Cómo se produce?

Cualquier alteración mantenida del funcionamiento renal, sea por fallo de la irrigación del órgano como por lesión directa de sus tejidos, puede derivar en una insuficiencia renal crónica. La principal causa de fallo renal crónico es la alteración renal causada por la diabetes.

Las otros dos conjuntos de causas del fallo renal crónico son las lesiones glomerulares y las causas vasculares, la nefroangioesclerosis secundaria a patologías como la hipertensión arterial, las dislipemias (los niveles de colesterol o triglicéridos elevados en sangre) o el tabaquismo.

Otras causas son enfermedades hereditarias con afectación renal, como el síndrome de Alport o las poliquistosis, o las lesiones intersticiales crónicas causadas por tóxicos, como algunos antibióticos y antiinflamatorios. En muchos casos, sin embargo, la causa nunca llega a determinarse fehacientemente.

Debido a la afectación progresiva del tejido renal, el número de nefronas, la unidad funcional del riñón, va disminuyendo y el resto tienen que hacer frente a una sobrecarga de trabajo, que hace que aumenten de tamaño para compensar. A medida que disminuye el número de nefronas, la superficie de filtrado y por lo tanto la capacidad de filtrado de la sangre disminuyen, por lo que se produce la poliuria y el acúmulo de sustancias nitrogenadas en la sangre, que resulta tóxico para las células.

Asimismo, se da una alteración de la función hormonal del riñón, que produce menos eritropoyetina, con lo que se instaura a la larga una anemia, y menos calcitriol, que afecta a la absorción de calcio.

Síntomas

Hasta que no se ha perdido un 65% de la capacidad de funcionamiento del riñón, las nefronas que aumentan de tamaño para compensar la tarea de las que se han perdido pueden asumir el funcionamiento renal, por lo que hasta ese momento el paciente puede no presentar ningún tipo de síntomas. Es a partir de ese momento, cuando la función perdida es de entre un 65% y un 80%, que empieza a acumularse urea y creatinina en sangre y aparecen los síntomas de poliuria y de nicturia. Según va progresando el fallo renal, se van instaurando los edemas, la hipertensión arterial, la anemia y las alteraciones de lípidos y sales en sangre.

A partir del momento en que la función renal que se ha perdido es superior al 80% se establece el estado de uremia o síndrome urémico, en el que se producen alteraciones en diversos órganos a causa de la acumulación de las sustancias nitrogenadas en sangre.

Las alteraciones cardiovasculares son las principales causas del fallecimiento de estos pacientes. Se producen arritmias, afectación de la musculatura cardíaca, inflamación del pericardio, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca por retención de líquidos.

A nivel digestivo se puede dar falta de apetito, náuseas y vómitos, hemorragias digestivas e interrupción de los movimientos intestinales.

El sistema nervioso es muy sensible a la acumulación de urea, que puede dar polineuropatías, afectación de diversos nervios, especialmente en las extremidades inferiores, alterando primero la sensibilidad y luego la movilidad. También puede afectar al cerebro, causando somnolencia, estupor y en casos avanzados, coma.

Se producen alteraciones hematológicas, con anemia por la falta de eritropoyetina que estimule la formación de glóbulos rojos, y alteraciones de los leucocitos, lo cual predispone a padecer infecciones. Asimismo, la coagulación también se altera, aumentando el riesgo de hemorragias.

Se retiene agua y sodio, lo cual origina edemas. En estados avanzados se acumula potasio en sangre, que puede producir alteraciones del ritmo cardíaco, musculares y de la conducción nerviosa.

El metabolismo óseo se ve afectado, ya que al disminuir la producción de vitamina D no se absorbe el calcio correctamente a nivel intestinal, y el acúmulo en sangre de fósforo que el riñón no puede depurar hace que disminuya el calcio en sangre y aumente la hormona paratiroidea (PTH), que participa en el metabolismo del calcio. Esto produce una osteodistrofia renal, afectación ósea de causa renal que incluye osteomalacia, osteítis fibrosa quística y osteoesclerosis, así como el acúmulo de calcio en zonas que no son óseas, como articulaciones, piel u ojos.

A nivel cutáneo se aprecia una coloración amarillenta, pueden producirse hematomas espontáneos y el sudor, rico en urea, dejo unos restos blancuzcos que se conoce como escarcha urémica. Puede haber picor a causa del acúmulo de calcio en la piel.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la clínica que presente el paciente así como en las alteraciones analíticas. En la analítica de sangre se observa un aumento de la urea por encima de 40 mg/dl, un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl, un descenso de los niveles de hemoglobina, hematocrito, sodio y calcio, y un aumento del potasio, el fósforo y el magnesio en sangre, así como de la PTH.

Al realizar una ecografía se observa un riñón reducido de tamaño con alteración de la estructura normal de la víscera.

Tratamiento

El tratamiento debe ser siempre de la causa si ésta se conoce, corrigiendo las alteraciones diabéticas, hipertensivas o de otras causas reconocibles. El tratamiento conservador debe basarse en la restricción proteica y calórica, en la disminución del aporte de líquidos y sodio para mejorar los edemas, y en fases avanzadas, en la restricción del consumo de potasio y fósforo.

Se debe corregir la falta de calcio en sangre y las alteraciones del metabolismo fosfocálcico aportando carbonato cálcico y vitamina D. Del mismo modo, se corregirá la anemia mediante la administración de eritropoyetina o la transfusión de sangre si es preciso. La hipertensión arterial se corregirá con fármacos antihipertensivos, principalmente IECA y ARA-II.

Cuando el tratamiento conservador no es suficiente debe plantearse la diálisis, es decir, un proceso mediante el cual el filtrado de la sangre se hace de forma externa, de manera que el paciente pierde agua, potasio, urea, creatinina y fósforo y se le administra sodio y bicarbonato. La mayoría de los pacientes sometidos a diálisis reciben hemodiálisis. Se realiza un fístula arteriovenosa (se modifica una vena para que puede recibir un gran volumen de líquido) y se somete a hemodiálisis unas tres veces por semana. Es un tratamiento que, como todos, puede tener efectos secundarios, como hipotensión, calambres, anemia, fiebre o complicaciones óseas.

En algunos pacientes la diálisis se realiza a nivel peritoneal, inyectando el líquido de diálisis en el abdomen, de manera que es el propio peritoneo del paciente el que hace de membrana de filtro. Se hace en pacientes ancianos, con problemas para realizar una fístula arteriovenosa o en pacientes con elevado riesgo hemorrágico o cardiovascular.

El trasplante renal es otra opción terapéutica. El candidato ideal a trasplante es un paciente joven sin enfermedades sistémicas asociadas y que no padezca infecciones activas, tumores malignos intratables, una glomerulonefritis con elevada probabilidad de reaparición en el órgano trasplantado o que tenga una expectativa de vida no muy prolongada. Pese a los avances en trasplantes, el rechazo del injerto es una posibilidad que siempre existe.

Medidas preventivas

Si se padece una enfermedad sistémica que puede afectar al riñón, como la diabetes o la hipertensión arterial, debe tenerse un control estricto de estas patologías y realizarse controles periódicos de la función renal.

Además, debe procurarse evitar el uso indiscriminado y sin supervisión médica de medicamentos como antiinflamatorios y algunos antibióticos. Del mismo modo, para asegurar un aporte adecuado de sangre al riñón y su correcto funcionamiento, se debe mantener una dieta equilibrada, consumir 1,5-2 litros diarios de agua y hacer ejercicio físico de forma regular.

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Dr. David Cañadas Bustos
Especialista en Medicina General
Médico consultor de Advance Medical