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Esterilidad e Infertilidad femenina

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Abortos de repetición

Salud Mujer. Esterilidad e Infertilidad femenina. Abortos de repetición

El aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo de forma natural en las primeras 20 semanas de gestación.

Se estima que la tasa de abortos espontáneos es de un 15% aproximadamente en la población general. Las pérdidas gestacionales muy precoces frecuentemente no son diagnosticadas ya que se producen antes del retraso menstrual y pasan desapercibidas. Tras técnicas de reproducción asistida los abortos muy precoces se detectan más por la temprana determinación de la hormona de embarazo en sangre. Entre el 2 y el 5% de las parejas en edad fértil presentan dos o más abortos y alrededor de un 1% tienen tres o más abortos.

Según franjas de edad los abortos tienen distinta tasa de aparición: en menores de 30 años es entre un 10-15%, entre 30 y 34 años entre un 10-21%, entre 35 y 39 años entre un 15-28% y en mayores de 40 años entre un 30-50%.

Las causas de aborto más frecuentes se clasifican en:
  • factores genéticos
  • anatómicas: malformaciones uterinas, incompetencia cervical, miomas uterinos, pólipos, adherencias.
  • Endocrinas: defectos luteínicos, trastornos tiroideos, diabetes mellitus.
  • Infecciosas: mycoplasma, clamidia, listeria.
  • Inmunológicas: enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido).
  • Trombofilias: enfermedades que producen alteraciones en la coagulación sanguínea.
  • Enfermedades sistémicas y factores ambientales: radiaciones, drogas, tabaco…
  • Factores masculinos.
  • Inexplicadas.

 


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Ante todo, y como siempre en reproducción, debe hacerse una historia clínica de la pareja detallando además de la historia ginecológica, posibles exposiciones a tóxicos, antecedentes familiares, antecedentes de trombosis, y solicitar las pruebas necesarias para el estudio.

La primera prueba a pedir es una analítica general, que incluya además valores específicos para descartar algunas de las posibles causas ya expuestas de abortos de repetición.

Las causas genéticas de los abortos de repetición pueden ser por alteraciones de uno o varios genes o bien por alteraciones en los cromosomas. Los óvulos y los espermatozoides tienen 23 cromosomas cada uno. Al producirse la fecundación, el nuevo embrión tendrá 46 cromosomas en cada célula, resultantes de la suma de los 23 cromosomas de cada una de las dos células sexuales. Las cromosomopatías son las alteraciones en el número o estructura de los cromosomas. Para estudiar los cromosomas de la pareja se solicita un estudio de cariotipo en sangre. En un 5% de las parejas se encuentra alguna alteración de los cromosomas, que no puede corregirse en los adultos, pero puede solicitarse un asesoramiento genético y optar por el diagnóstico preimplantacional o bien por los óvulos o espermatozoides de donante sano.

Los factores endocrinos son aquellos en los que se producen alteraciones hormonales y se encuentran en un 15-20% de las pacientes. La diabetes y los hipotiroidismos no controlados son una de las causas de las pérdidas de los embarazos, por lo que debe conseguirse un buen control de estas enfermedades antes de un nuevo embarazo. Además el síndrome de ovario poliquístico y la deficiencia en fase lútea, que pueden detectarse con analíticas hormonales en distintas fases de ciclo o bien con biopsias de endometrio, pueden ser causa de pérdidas recurrentes de embarazos. El tratamiento de estas causas suele ser la inducción de ovulación y el tratamiento con progesterona en la segunda fase de ciclo.

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Las infecciones pueden ser una causa de aborto, pero más raramente de repetición de los abortos. De todas formas en el estudio de esta patología se solicitan serologías para descartar ciertas enfermedades infecciosas como son el VIH, las hepatitis, la sífilis…. Se solicitan también cultivos de vagina, del cuello del útero y en algunos casos también de la cavidad uterina.

Un 10% de los casos presentan anticuerpos3 contra sustancias que se encuentran en la membrana de las células del propio organismo, produciendo alteraciones de la coagulación. Estos anticuerpos producen el llamado síndrome antifosfolípido, y para su estudio se solicitan el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y anti beta2 glicoproteína. En caso de ser positivos debe tratarse el embarazo con aspirina a dosis bajas añadiendo en algunos casos heparina.

Las trombofilias son alteraciones en la coagulación sanguínea y pueden ser congénitas, es decir de nacimiento, o adquiridas, que aparecen a lo largo de la vida. Estas alteraciones se pueden estudiar mediante analíticas específicas. Se estudian la proteína C y S y la antitrombina III cuya función es evitar la producción de coágulos en la sangre. Si están por debajo del valor normal pueden producir abortos por trombosis en los vasos de la placenta o del feto.

Varios genes regulan que la producción de trombos en la sangre no sea excesiva y cuando están alterados pueden producirse abortos de repetición.

Estos genes se estudian en analíticas de sangre y son el del factor V de Leyden, el del factor II de  la protrombina y el MTHFR (metiltetrahidrofolato reductasa), éste último relacionado con el metabolismo de la homocisteína. Al igual que en el síndrome antifosfolípido, si se encuentran estas alteraciones se recomienda el tratamiento con aspirina y/o heparina durante futuras gestaciones.

Los factores anatómicos se estudian con diversas técnicas de imagen como la ecografía, la histerosalpingografía4, la resonancia magnética o la histeroscopia5. Se pueden encontrar malformaciones del útero, como el útero bicorne, el didelfo, útero septo. La aparición de procesos que deformen la cavidad uterina como los pólipos, los miomas o bien adherencias uterinas pueden también detectarse y en algunos casos tratarse con cirugía.

De interés

Finalmente deben estudiarse factores masculinos por lo que debe solicitarse un estudio básico del semen y en algunos casos estudios más complejos como el estudio de meiosis en biopsia testicular ya descrito en el capítulo de esterilidad por factores masculinos.

 

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Dra. Inés Bombí
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Médico consultor de Advance Medical