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Anorexia nerviosa

Desde un punto de vista nutricional, la anorexia nerviosa es una conducta alimentaria que se aleja de la forma normal de alimentarse y de las pautas de una alimentación saludable. Desde un punto de vista psicológico, es una grave distorsión que la persona tiene de su imagen corporal. Desde un punto de vista médico, es una enfermedad que causa graves alteraciones en todos los tejidos y sistemas del organismo incluyendo alteraciones en el crecimiento y en los sistemas endocrinológicos (o de las hormonas), y tan severas que pueden conducir a la muerte.

La anorexia nerviosa afecta preferentemente a adolescentes del sexo femenino.

Se considera que es un trastorno que tiene una predisposición psicológica, caracterizada por una alteración en la percepción de la imagen corporal junto a carencias afectivas y un bajo nivel de autoestima. Sobre esta base alterada se añaden factores socioculturales, como son el culto al cuerpo que tiene nuestra sociedad y que castiga la obesidad y equipara delgadez con armonía, belleza, prestigio y éxito. De todas formas, existirían factores biológicos como son la baja actividad de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico cerebrales que podrían explicar el porqué estas personas tienen una autoperceción alterada de su cuerpo y adoptan un comportamiento alimentario también alterado que les lleva a graves complicaciones y a la muerte.

Los factores genéticos también contribuyen al desarrollo de anorexia nerviosa, ya que hay más casos de anorexia nerviosa en las familias en las que ya hay un miembro afectado.

Para adecuar la imagen corporal real a la imagen corporal ideal, el individuo se somete a pautas alimentarias muy estrictas que, en muchos casos, van acompañadas de ejercicio físico intenso y de la toma de fármacos (laxantes, diuréticos, anfetaminas). Además, suelen evitar comer con sus familias o con otras personas. También reducen progresivamente su vida social, se aíslan y van dejando de tener amigos, al tiempo que pierden el interés por todo lo que les rodea excepto por el trabajo o los estudios. En algunos casos pueden existir conductas de bulimia en un paciente con anorexia.

La restricción alimentaria conduce a una gran pérdida de peso, malnutrición, osteoporosis, detención del crecimiento y alteraciones endocrinológicas como amenorrea, entre otras. Por su parte, los vómitos autoprovocados y la toma de fármacos para forzar la pérdida de peso conduce a alteraciones hidroelectrolíticas, alteración de la función renal y arritmias cardíacas.

No existe una prueba que diagnostique a una persona como anoréxica. El diagnóstico de la anorexia nerviosa se hace en base a unos criterios de consenso médico, como son los criterios establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría o los criterios de la Organización Mundial de la Salud. La clave para el diagnóstico de anorexia nerviosa según estos criterios es el grave trastorno en la percepción de la imagen corporal, el gran rechazo a mantener un peso normal y las conductas para conseguirlo como son la restricción voluntaria de alimentos, la autoprovocación de vómitos y la ingesta de fármacos para adelgazar. La pérdida de peso llega a ser realmente muy importante, con un índice de masa corporal menor de 17’5 kg/m2.

El tratamiento de la anorexia nerviosa debe ser multifactorial y compartido por varios especialistas, entre los que deben estar especialistas en salud mental (psicólogos y psiquiatras) y especialistas del área de la nutrición (médicos y nutricionistas). Antes de indicar ningún tipo de tratamiento psiquiátrico o de cambio de alimentación se realizará un análisis de sangre para detectar alteraciones metabólicas o endocrinológicas que obliguen a un tratamiento específico, como cifras bajas de potasio o de proteínas en sangre, o trastornos de las hormonas. El electrocardiograma puede poner de manifiesto alteraciones del ritmo cardíaco.

Debemos tener en cuenta que la anorexia nerviosa es un trastorno de instauración lenta, por ello los hallazgos clínicos y analíticos suelen estar en relación con la intensidad de la pérdida de peso y el tiempo de evolución de la enfermedad, a los que se asocian las consecuencias derivadas de las conductas purgativas (vómitos autoinducidos, utilización de diuréticos o laxantes). Las alteraciones clínicas y analíticas suelen revertir al recuperar un peso adecuado y pueden tratarse y controlarse ambulatoriamente. Sin embargo, en los casos graves, con alteraciones importantes del potasio o del calcio, compromiso de la función cardíaca o renal, la presencia concomitante de algún tipo de infección, etc. pueden obligar a la hospitalización del paciente.

El tratamiento de la anorexia nerviosa incluirá medidas farmacológicas, psicológicas y nutricionales. Respecto al tratamiento farmacológico, no existe ningún psicofármaco curativo de la anorexia nerviosa, e incluso algunos de ellos pueden estar contraindicados (es el caso de los antidepresivos en caso de existir alteraciones del ritmo cardíaco). Por ello, es de gran utilidad el tratamiento psicológico, que debe buscar los siguientes objetivos:

Corregir distorsiones en la percepción del propio cuerpo y normalizar la imagen corporal.

Tratar la posible ansiedad que pueda existir.

Eliminar los comportamientos de evitación a la hora de comer.

Solventar posibles conflictos familiares.

Mejorar la autoestima.

La intervención psicológica puede realizarse de forma individual o en grupo; y también se recomienda una intervención terapéutica con la familia.

Los objetivos más importantes en la alimentación a seguir en estos pacientes son, primeramente, la corrección de la malnutrición y de sus secuelas, para después, reestructurar los hábitos alimentarios. El tratamiento psicológico y psiquiátrico debe complementar el tratamiento nutricional ya que en los primeros momentos la persona, aunque aceptará intelectualmente que necesita ganar peso, se resistirá a toda costa a aumentar la ingesta calórica y podrá continuar desechando a escondidas el alimento que se le suministra. Éste va a ser el punto más importante para conseguir normalizar el peso.

Para planificar el tratamiento nutricional, en primer lugar se debería realizar una encuesta alimentaria para así detectar la carencia de algún alimento. A través de la encuesta alimentaria también podremos tener una idea de la ingesta de calorías y de nutrientes, saber la frecuencia y el tipo de comidas que el paciente hace, qué alimentos rechaza, qué alimentos son sus preferidos; todo ello nos facilitará la elaboración de la pauta de alimentación más adecuada en ese individuo.

En segundo lugar deberemos actuar dando la máxima información al paciente sobre la gravedad de su situación clínica, sobre las consecuencias que tiene la malnutrición y la excesiva pérdida de peso en la salud, sobre lo que es una alimentación equilibrada, o lo que significa tener un peso ideal.

En tercer lugar, con la información obtenida con la encuesta alimentaria elaboraremos el plan de alimentación. Comenzaremos la nueva pauta alimentaria con alimentos no excesivamente calóricos y que no sean "rechazados" o "temidos" por el paciente, para más tarde introducir progresivamente el resto de alimentos. Sin embargo, no deberemos querer una importante ganancia de peso en un corto espacio de tiempo. Se han descrito complicaciones médicas como consecuencia de una reposición rápida del estado de malnutrición en los primeros momentos del tratamiento. Así, las primeras medidas van encaminadas a detener la pérdida de peso, estableciendo posteriormente ganancias de entre medio y un kilo de peso a la semana, y dejando para fases posteriores el fijar el peso final que se debe alcanzar. Sólo se utilizarán suplementos orales (hierro, potasio, calcio, etc.) si existen carencias de los mismos. En cuanto al aporte de vitaminas, su uso quedaría limitado a carencias específicas, por otro lado infrecuentes.

En todo momento hay que supervisar las comidas y tener el soporte del psicólogo y del psiquiatra. Precisamente, una de las mayores dificultades es cuando se pretende ir aumentando el consumo de calorías, por lo que en ese momento suele ser necesario el apoyo del psiquiatra o del psicólogo.

Las recomendaciones nutricionales serán las siguientes:

Implantar un horario regular de comidas.

Establecer un reparto fraccionado a lo largo del día, por ejemplo, 5 ó 6 ingestas de pequeño volumen al día.

Sentarse siempre a la mesa para comer.

Comer en compañía: amigos o familiares.

Evitar la monotonía en la presentación de los alimentos. Hacer la presentación de los alimentos lo más atractiva posible.

Favorecer un ambiente relajado y confortable durante las comidas.

Durante todo este proceso se requiere el apoyo psicológico constante, así como cuidar en extremo el estado de ánimo del individuo. Será también muy importante en todo el proceso la colaboración de los restantes miembros de la familia.

No está contraindicado el hacer una actividad física regular de moderada intensidad.

Por último, una vez consigamos un cambio en el patrón de alimentación, el cuarto paso será el seguimiento del individuo a largo plazo para ir valorando cómo evoluciona su peso corporal, si ha entendido cómo debe alimentarse, y para comprobar que ya no tiene alimentos a los que "temer". Las recidivas de un individuo con anorexia nerviosa recuperada son frecuentes. Alrededor de un 20-50% de los pacientes se recuperan completamente, un 25% mejoran parcialmente y el otro 25% desarrollan formas resistentes al tratamiento.

No hay que despreciar a esta enfermedad ya que la tasa de mortalidad oscila entre un 5-20%, siendo la muerte generalmente secundaria a un intento de suicidio o como consecuencia de la desnutrición extrema.

No existe ninguna medida que permita prevenir la aparición de una conducta anoréxica. Pero sí en la detección precoz de la misma. Signos de alarma y sospecha son la mujer joven con algunas de las siguientes circunstancias: práctica de dietas restrictivas con cualquier excusa, amenorrea, adelgazamiento progresivo a pesar de una aparente ingesta "normal", cambios inexplicados del estado de ánimo, irritabilidad, tendencia al aislamiento social, comportamiento perfeccionista, excesiva responsabilidad para su edad, inseguridad, timidez, baja autoestima, realizar ejercicio físico excesivo, o el tener antecedentes familiares de trastornos de la conducta alimentaria.

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Dr. José Félix Meco
Especialista en Medicina Interna
Medico consultor de Advance Medical

Deborah Blasco
Enfermera especialista en Nutrición
Enfermera consultora de Advance Medical