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Neuro-psiquiatría en geriatría

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Parkinson

Salud Mayores. Neuro-psiquiatría en geriatría. Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico y progresivo, de evolución muy variable y difícilmente predecible, con una esperanza de vida de 10-15 años desde el comienzo de los síntomas. En la mayoría de los casos el comienzo es lento y el curso progresivo. Los factores de riesgo para una rápida progresión de la enfermedad son el comienzo tardío, la presencia de depresión mayor o demencia y el predominio de la rigidez y de la dificultad de movimientos. La mortalidad es entre 2 y 5 veces mayor que en las personas sanas de la misma edad, y el fallecimiento suele ser debido a otras causas, fundamentalmente por complicaciones como neumonía por aspiración, ulceras por presión, caída, etc.

Su etiología es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genéticos, ambientales, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral. Tiene la misma distribución de raza y sexo. La edad media de comienzo está en torno a los 55 años aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años).

En ocasiones, su diagnóstico es difícil, debido a su curso. Su inicio suele ser unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los síntomas guía son:

  • Temblor. Es el primer síntoma en el 75% de los casos. Se caracteriza por ser de reposo, aunque a veces se presenta al mantener una postura, es amplio, desaparece con el sueño y empeora en situaciones de estrés. Afecta a las manos (cuenta de moneda) pies, cara (mueca de conejo), mandíbula y músculos de la lengua.
  • Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reducción de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y músculos de las extremidades, por lo que se convierte en uno de los síntomas más incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear o girarse en cama, así como de la micrografía, dificultad para abrocharse los botones, tono de voz monótono, etc.
  • Rigidez. Provocada por el aumento del tono, conlleva una mayor resistencia para la realización del movimiento pasivo de la extremidad afecta (“rigidez en rueda dentada”).
  • Asimismo, pueden objetivarse:
    • Alteración de los reflejos posturales.
    • Afectación de la estabilidad y el equilibrio, caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza, que provoca caídas frecuentes
    • Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos: deterioro cognitivo y demencia, depresión, ansiedad y ataques de pánico, alucinaciones y psicosis.
    • Trastornos del sueño.
    • Trastornos del habla y de la deglución.
    • Trastornos sensoriales: síndrome de las piernas inquietas, neuropatía periférica.
    • Alteraciones autonómicas: estreñimiento, trastornos genitourinarios, hipotensión ortostática, alteraciones de la termorregulación, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis.

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Su diagnóstico es exclusivamente clínico. No existe ningún marcador bioquímico que oriente al diagnóstico. La determinación de test genéticos estaría indicada solo en las formas familiares de la enfermedad de Parkinson.

Pueden utilizarse técnicas de neuroimagen, como la tomografía axial computadorizada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM), y otras técnicas para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson idiopática de la secundaria, lo que también puede realizarse con una correcta evaluación clínica.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías:

  • Parkinsonismos atípicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad: enfermedades degenerativas como demencia tipo Alzheimer o enfermedad de cuerpos de Lewy.
  • Parkinsonismos secundarios:
    • Fármacos: antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, etc. Suele ser transitorio.
    • Enfermedad cerebrovascular.
    • Infecciones (encefalitis vírica, infecciones asociadas al VIH, etc.)
    • Sustancias tóxicas (monóxido de carbono, metanol, alcohol, etc.)
    • Traumatismos cerebrales repetidos (boxeadores).
    • Tumores.
    • Hidrocefalia.
    • Hematoma subdural crónico.
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El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar e individualizado de forma que se inicie cuando exista un cierto grado de deterioro funcional, si bien el momento exacto depende de factores como la severidad, la incapacidad funcional, la edad, la alteración cognitiva, la comorbilidad, los problemas psicosociales y lo que el paciente espera del tratamiento. No existe curación ni prevención, pero sí se puede conseguir el control de la mayoría de los problemas que ocasiona.

En cuanto al tratamiento farmacológico, en los mayores de 70 años, la L-dopa sigue siendo la base del mismo, iniciándose con la menor dosis posible por la mayor frecuencia de efectos adversos (alucinaciones, hipotensión postural, delirium, problemas gastrointestinales). Posteriormente, se debe ir aumentando la dosis progresivamente. Mejora casi todos los síntomas de la enfermedad aunque mejoran en menor grado el temblor y las alteraciones de la marcha. No detiene la progresión de la enfermedad, a pesar de la mejoría sintomática siendo sólo un tratamiento paliativo.

Entre el resto del arsenal terapéutico, se encuentran otros grupos de fármacos como los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la COMT. Tienen una importancia menor, aunque pueden usarse para retrasar la aparición o mejorar los efectos secundarios de la L-dopa. En cuanto a los anticolinérgicos, deberían evitarse de rutina en ancianos por sus efectos secundarios, salvo como intento terapéutico ante la presencia de temblor muy incapacitante o distonía.

El tratamiento quirúrgico, mediante la cirugía estereotáxica y la estimulación crónica de ciertos núcleos encefálicos con estimuladores cerebrales profundos, y en el futuro la cirugía con implantes celulares de diversos tipos, son opciones terapéuticas, no exentas de riesgos, que todavía están en vías de desarrollo y con unas indicaciones muy concretas.

La rehabilitación y el mantenimiento de la actividad física son un complemento fundamental indispensable del tratamiento médico, para luchar contra la disminución de la actividad física, la rigidez y sus consecuencias, aunque no tiene efectos sobre el temblor.
 

Importante

Aparte del tratamiento específico preventivo de las complicaciones y el de los síntomas secundarios, es imprescindible el soporte psicológico y social del anciano parkinsoniano y de sus cuidadores, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad. En este sentido es muy útil la colaboración aportada por las asociaciones de Parkinson, la Federación Española de Parkinson, la asistencia social y los diferentes grupos de apoyo.
 

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Dra. Montse Queralt
Especialista en Medicina de Familia y Geriatría
Médico Consultor de Advance Medical