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Anemia Megaloblástica

¿Qué es?

Las células requieren del aporte de oxígeno para su correcto funcionamiento. Los encargados de llevar oxígeno a los tejidos son los hematíes, también llamados eritrocitos o glóbulos rojos. En la formación de la síntesis del ADN de las células precursoras de los hematíes participan tanto la vitamina B12 (cobalmina) como el ácido fólico. Si alguno de estos componentes falta se produce un descenso en la velocidad de síntesis del ADN de las células, hecho que conlleva que los precursores de la serie roja aumenten de tamaño. Asimismo, esta alteración en la maduración de las células hace que pueda producirse una destrucción de las mismas, cosa que contribuye a la anemia.

Así pues, los hematíes salen en menor número a la sangre y con un tamaño alterado a causa de esta falta de vitamina B12 o de ácido fólico, dando lugar a lo que se conoce como anemia megaloblástica.

Cómo se produce

La falta de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia megaloblástica. El ácido fólico se obtiene de la dieta, a partir de alimentos como la carne, las legumbres, los frutos secos o las verduras, y se absorbe a nivel del yeyuno. Se transporta a la médula ósea para intervenir en la síntesis de ADN de los hematíes y se acumula en depósitos en el hígado.

La principal causa de falta de ácido fólico es su déficit en la dieta, sobre todo por desnutrición y alcoholismo, aunque también puede ser debido a alteraciones en su absorción y almacenamiento causadas  por diversas enfermedades intestinales y hepáticas, a situaciones que aumenten su consumo, como el embarazo o ciertos tumores, o a algunos fármacos como el metrotexate, el trimetoprim o el triamterene.

La vitamina B12 se absorbe a nivel del intestino delgado tras unirse en el estómago a una proteína que se llama factor intrínseco. Pasa a la sangre y se transporta unida a otra proteína llamada transcobalamina que la lleva a la médula ósea para intervenir en la formación de los hematíes. La porción que no se usa se almacena en el hígado.

La falta de vitamina B12 puede ser debida a un déficit de la misma en la dieta, por una ingesta pobre en productos de origen animal, o a un defecto en su absorción intestinal por falta de factor intrínseco, alteraciones en sus receptores, alteraciones de la mucosa intestinal, enfermedades pancreáticas o infecciones intestinales. También puede ser causada por mal uso de la vitamina B12 o bien por un aumento de las necesidades de la misma, como en el embarazo, por tumores, hipertiroidismo o ciertos fármacos.

De todos modos, la causa más habitual de falta de vitamina B12 es la gastritis crónica atrófica, es decir, una atrofia de larga evolución de la mucosa del estómago que impide que se absorba la vitamina. La atrofia puede ser debida a una enfermedad autoinmune denominada anemia perniciosa, en la cual el organismo crea anticuerpos contra las células de la mucosa, cosa que impide la formación de factor intrínseco y por lo tanto de la absorción de vitamina B12. Además, al existir una atrofia de la mucosa, se producen menos jugos gástricos, cosa que también dificulta la absorción de hierro, hecho que puede agravar la anemia.

Síntomas

Los síntomas de la anemia megaloblástica son los clásicos de un síndrome anémico, a saber, palidez de piel y mucosas, astenia, disnea, palpitaciones, cefalea, falta de concentración, irritabilidad, insomnio o descenso de la libido, consecuencias de la mala oxigenación de los tejidos. En general la anemia megaloblástica se instaura paulatinamente, con lo cual estos síntomas suelen estar bien tolerados.

Cuando la anemia megaloblástica está causada por un déficit de vitamina B12, se presentan otros síntomas derivados de la participación de esta sustancia en la formación de la mielina que recubre los nervios. Esta desmielinización comporta que puedan aparecer polineuropatías, así como afectación a nivel de la médula espinal, que conlleva una alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (la que permite reconocer la posición de las diferentes partes del cuerpo), lo que se conoce como degeneración combinada subaguda medular. A la larga se puede llegar a un estado de demencia. El grado de afectación neurológica no depende de la gravedad de la anemia.

Otras alteraciones que pueden acompañar a la anemia megaloblástica por falta de vitamina B12 son atrofia de la lengua, malabsorción intestinal, escleras azuladas o vitíligo.

Diagnóstico

El diagnóstico se basará en el interrogatorio del paciente y los datos analíticos. Conviene detectar síntomas de cansancio, palidez, disnea, cefalea u otras alteraciones neurológicas, sobre todo en caso de sospechar un déficit de vitamina B12. Asimismo, se realizará una valoración de la dieta que lleva el paciente y de su ritmo intestinal.

Ante la sospecha de anemia se realizará una analítica de sangre completa, que debe incluir hemograma y bioquímica básica, así como la vitamina B12 y el ácido fólico.
 
En la analítica de la anemia megaloblástica se apreciará un descenso de los niveles de hemoglobina normales. Característicamente los hematíes de la anemia megaloblástica se hacen más grandes y contienen mayor cantidad de hemoglobina; esto se valora con unos parámetros concretos, que son el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamaño medio de los hematíes, y la hemoglobina corpuscular media (HCM), que mide la cantidad media de hemoglobina por hematíe. Dado que existe un aumento tanto del VCM como de la HCM, se clasifica la anemia megaloblástica como una anemia macrocítica (células más grandes) e hipercroma (mayor cantidad de hemoglobina).

También se valorarán los reticulocitos en sangre, es decir, las formas jóvenes de hematíes existentes en sangre, que en este caso no estarán elevados. También es característico encontrar un tipo de neutrófilos y un aumento de una enzima llamada lactatodeshidrogenasa (LDH) a causa de la destrucción que se produce de hematíes.

Los niveles de vitamina B12 o de ácido fólico se pueden determinar en plasma y se encontrarán reducidos si son la causa de la anemia megaloblástica.

En caso de sospecharse una anemia perniciosa se buscan en sangre anticuerpos contra el factor intrínseco, que dan positivos en 2 de cada 3 pacientes aquejados de anemia perniciosa, y si existen dudas se realiza una prueba denominada test de Schilling, que permite mediante la administración de vitamina B12 marcada radioactivamente y de factor intrínseco valorar si la causa es realmente una anemia perniciosa.

La prueba de confirmación de la anemia megaloblástica la daría una biopsia de médula ósea pero esta prueba no se realiza casi nunca, pues los hallazgos analíticos permiten diagnosticar con precisión una anemia de este tipo.

Tratamiento

El tratamiento constará de dos enfoques: por un lado suplir la falta de vitamina B12 o ácido fólico que padece el paciente y por otro solventar, a ser posible, la causa que lo origina.

En caso de anemia megaloblástica por falta de aporte de vitamina B12 se debe reforzar la dieta del paciente para conseguir que tenga un aporte adecuado de dicha vitamina y complementarlo si es necesario con vitamina B12 vía oral. En casos más graves se administrará por vía intramuscular. Si la causa de la anemia megaloblástica es una anemia perniciosa, se deberá administrar de por vida. El tratamiento se acompañará de la administración de ácido fólico. En el caso de la anemia perniciosa se debe realizar un seguimiento digestivo del paciente, pues la gastritis crónica puede a la larga degenerar en un carcinoma de estómago.

En caso de estar causada la anemia megaloblástica por un déficit de ácido fólico se administrará éste vía oral durante cuatro meses.

 

Medidas preventivas

Se aconsejo una dieta variada con un aporte adecuado de los alimentos ricos en vitamina B12 y ácido fólico, como son la carne y el pescado, las verduras, las legumbres y los frutos secos.

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Dr. David Cañadas Bustos
Especialista en Medicina General
Médico consultor de Advance Medical