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Derrame pleural

¿Qué es?

Es el cúmulo anormal de líquido en el espacio pleural. El espacio pleural es el espacio situado entre los pulmones y la cavidad torácica y en condiciones normales existe una mínima cantidad de líquido en su interior.

En el caso de acumulación de sangre se llama hemotórax, y en el caso de acúmulo de pus, empiema.

Cómo se produce

Se produce ante un desajuste entre la producción de líquido y su reabsorción. La cantidad de líquido en el espacio pleural no puede ser mayor de 15 ml. En caso contrario aparece el derrame pleural.

En función del tipo de las características del líquido pleural se clasifican en:

1- Trasudados: es resultado de un aumento de la presión intravascular, o de la presión oncótica de la sangre o de una combinación de ambos. Son líquidos con una concentración baja de proteínas y de colesterol, y con densidades bajas.

Se dan principalmente en: insuficiencia cardíaca (causa más frecuente de trasudados), pericarditis constrictiva, sobrecarga de líquidos, síndrome de vena cava superior, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y diálisis peritoneal.

2- Exudados: se producen por un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural, en general por causas inflamatorias. Los exudados pueden tener diferentes orígenes: infecciones (paraneumónico como causa más frecuente de exudados), cáncer, metástasis, tromboembolismos pulmonares, pancreatitis, conectivopatías (artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Síndrome Sjögren, Granulomatosis de Wegener) fármacos (Nitrofurantoína, Amiodarona, Metrorexate, Metronidazol) y radioterapia entre los más frecuentes.

Sintomatología

El derrame pleural se suele presentar como un dolor torácico de características pleuríticas, es decir, por un dolor localizado, agudo e intermitente que aumenta con la tos y la inspiración profunda. Puede asociarse a tos seca y a fiebre en el caso de exudados.

Sus signos más característicos son la matidez hídrica a la percusión, el abombamiento del hemitórax a la inspección y la disminución de la transmisión de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular a la auscultación. En algunos casos se puede auscultar también un soplo plural, por compresión alveolar del pulmón subyacente.

Diagnóstico

Tras una historia clínica completa que incluye una profunda anamnesis (interrogatorio) y exploración física para intentar conocer la causa del derrame pleural, es necesaria la realización de una prueba de imagen como es la radiografía de tórax, inicialmente en proyección antero-posterior y ante dudas diagnósticas, en proyección de decúbito lateral sobre el lado afecto para ver si se desplaza el líquido. La imagen radiológica más frecuente es la del borramiento del ángulo costofrénico posterior (ángulo entre la pared torácica y el diafragma) y la imagen más típica, el menisco de "Damoisseau".

En algunos casos en los que se requiera más información se puede realizar ecografía o TAC pulmonar,  especialmente en aquellos casos en los que haya enfermedad pulmonar subyacente.

Cuando el derrame pleural es muy importante puede desplazar el mediastino por el empuje del líquido. Estas técnicas de imagen complementarias ayudan a determinar este desplazamiento.

Para filiar el origen del derrame se realiza la toracocentesis diagnóstica, que es una punción a través del tórax para obtener una muestra de líquido pleural para su análisis. En casos de derrames pequeños y en aquellos que aparecen en el contexto de una insuficiencia cardíaca congestiva o una cirrosis sin fiebre puede evitarse esta técnica diagnóstica.

La toracocentesis permite el análisis del líquido en diferentes parámetros:

  • bioquímicos: glucosa, proteínas, triglicéridos, colesterol, LDH, pH

  • citológicos: hematocrito y leucocitos

  • microbiológicos: cultivos aerobios y anaerobios, tinción GRAM

y así poder clasificarlo en trasudado o exudado para conocer la causa del mismo.

Tratamiento

Va encaminado a solucionar la enfermedad de base que ha causado el derrame pleural. En los casos de derrame pleural producido por insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la causa (en este caso diuréticos) es el de elección. En casos de derrames masivos y/o sintomáticos suele ser necesaria una toracocentesis terapéutica, que consiste en la aspiración del líquido con una aguja o con la colocación de un tubo de drenaje torácico.

Los derrames pleurales malignos se tratan mediante quimioterapia o radioterapia, y en algunos casos realizando una pleurodesis química que consiste en la instilación entre ambas pleuras de sustancias químicas con el objetivo de obliterar el espacio pleural y evitar que el líquido se acumule en su interior.

El derrame pleural secundario a una neumonía (paraneumónico) suele responder al tratamiento con antibióticos sistémicos. En caso de derrames pleurales tras una neumonía complicada (paraneumónico complicado o empiema) requiere la colocación de un tubo de drenaje torácico para su resolución.

Hemotórax: Es la acumulación de sangre en el espacio plural. La causa más frecuente es la traumática, que puede ser producida de forma accidental o yatrogénica mediante alguna maniobra diagnóstica invasiva o de forma espontánea. Clínicamente se presenta en forma de dolor torácico de instauración aguda con hipotensión y anemia. La radiografía de tórax muestra una opacidad parcial o total del hemitórax afecto y la toracocentesis es quien confirmará el diagnóstico. El tratamiento va dirigido a tratar la enfermedad de base y a evacuar el hemotórax mediante un tubo de drenaje. En casos graves puede ser necesaria la realización de una toracotomía.

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Dra. Laura Cristel Ferrer
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Médico colaborador con Advance Medical