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Nefrología y urología

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Litiasis renal y cólico nefrítico

¿Qué es?

La litiasis renal o cálculo renal es una formación mineral que se produce en el interior de la vía urinaria a causa del depósito de unos cristales minerales que van creciendo hasta formar lo que se conoce como una piedra. Esta piedra puede crecer de tamaño y en un momento dado obstruir el paso de la orina desde el riñón hasta su expulsión a través de la uretra. Dicha obstrucción causa una dilatación de la vía urinaria que provoca un dolor muy intenso que se conoce como cólico nefrítico.

¿Cómo se produce?

El riñón se encarga de filtrar muchas sustancias, entre ellas sales minerales. A mayor cantidad de estas sustancias en el plasma sanguíneo que el riñón depura, mayor presencia a nivel de la orina. La orina tiene una capacidad limitada de dilución, es decir, puede contener diluidas ciertas sustancias hasta un determinado limite. En el momento en que estas sustancias son muy abundantes, el componente acuso de la orina ya no puede diluirlas más y es cuando las sales precipitan y aparecen en estado sólido en forma de cristales en la orina. A medida que aumenta el número de cristales, éstos se van uniendo entre sí y forman un agregado que va aumentando de tamaño, lo que se conoce como litiasis renal.

La mayoría de estos cristales están formados por sales de calcio, aproximadamente un 70%, especialmente de oxalato cálcico, aunque también de fosfato cálcico. Menos frecuente son las litiasis formada por ácido úrico, un 10% aproximadamente, las de origen infeccioso, formadas por estruvita, y las de cistina, un aminoácido que se acumula en pacientes que sufren de cistinuria, un trastorno hereditario autosómico recesivo que se caracteriza por la pérdida en exceso de este aminoácido en la orina.

Existen situaciones que pueden predisponer a la aparición de litiasis renales y, por consiguiente, de cólicos renales. Los estados de recambio óseo que propician un aumento del calcio en sangre, como algunos tumores, el hiperparatiroidismo o la inmovilización, favorecen el aumento de calcio en sangre y consecuentemente en orina. El aumento de la ingesta de calcio o de vitamina D y el uso de algunos fármacos como el litio o las tiacidas también pueden favorecer la formación de litiasis cálcicas.

Una dieta rica en proteínas puede predisponer a un aumento del ácido úrico, así como lesiones musculares severas o el tratamiento quimioterápico.

Las infecciones de repetición pueden favorecer la aparición de litiasis por estruvita. Asimismo, cualquier cuerpo extraño en la vía urinaria, como un catéter o una sonda vesical puede favorecer que se precipiten a su alrededor sales y se forme una litiasis.

Sobra decir que un factor que influye claramente en la formación de litiasis es que las sales que se eliminan por la orina no dispongan de suficiente agua para diluirse, de manera que una pobre ingesta de agua diaria favorecerá la aparición de cálculos renales.

Síntomas

Las litiasis renales de pequeño tamaño suelen ser asintomáticas. Ahora bien, cuando el mismo flujo de la orina las arrastra y estas obstruyen la vía urinaria provocan una dilatación de la misma que causa un cuadro de dolor importante, el cólico nefrítico.

Si la litiasis es pequeña puede recorrer todo el tracto urinario sin dar síntomas hasta llegar a la uretra, donde el paso es más estrecho y puede dar ya clínica, como una sensación de molestia al orinar (disuria), dolor al orinar (estranguria) y por lesión de la pared uretral causar sangrado (hematuria)

Las litiasis que obstruyen el uréter darán un dolor localizado en general a nivel de la fosa renal del mismo lado, es decir, de la zona de la espalda donde se encuentra el riñón cuyo uréter está obstruido. Se trata de un dolor intenso y en ocasiones de difícil manejo. Se localiza en esta zona pero se irradia siguiendo el recorrido del uréter por el costado hacia la zona baja del abdomen y los genitales. Es un dolor que no cede con el reposo, que no se modifica con la postura y que se tiene siempre, con mayor o menor intensidad pero sin ceder en ningún momento. Suele acompañarse de manifestaciones generales, como mareo, náuseas e incluso vómitos. Si aparece fiebre, debe sospecharse que se ha complicado la situación con una infección de orina.

Cuando la litiasis llega a la vejiga suele aparecer un alivio transitorio del dolor, pues cede la obstrucción del uréter, pero al irritar la vejiga se dan síntomas de cistitis, como disuria, polaquiuria y en ocasiones hematuria.

Diagnóstico

El diagnóstico del cólico nefrítico se basará en los síntomas que presenta el paciente y en la exploración física. Al golpear suavemente la zona del riñón que se ve afecto por la obstrucción habrá un dolor agudo severo.

Se realizará una analítica de orina y de sangre. En la analítica de orina se comprobará si existe hematuria o si hay leucocitos. Debido a la inflamación es normal que pueda haber leucocitos pero no abundantes. En caso de infección se verá una mayor presencia de leucocitos así como bacterias en la orina. La analítica de sangre permitirá valorar la función renal, dado que si existe afectación del funcionamiento renal a causa de una obstrucción, pudiendo en ocasiones llegar a estados de insuficiencia renal aguda, será preciso desobstruir el riñón de inmediato. También permite valorar niveles elevados de calcio y ácido úrico.

Las litiasis se pueden observar en su mayoría en una radiografía simple de abdomen debido a su composición cálcica. Sin embargo, no se apreciarán las de ácido úrico u otras composiciones. La ecografía permitirá ver litiasis de cualquier sal, pero no permite explorar la zona media del uréter. En casos de cólicos de repetición se aconseja realizar una ureterografía intravenosa, que permite ver el recorrido de la vía urinaria desde el riñón hasta la uretra, o una tomografía axial computadorizada (TAC).

Tratamiento

La gran mayoría de litiasis se expulsan por sí solas, de manera que solamente hay que tratar el cólico nefrítico que puedan producir. El tratamiento se basará en el control del dolor con analgésicos y antiinflamatorios potentes, como el ibuprofeno, el metamizol o el diclofenaco. En caso de no tolerar los fármacos por vía oral a causa de vómitos que no se controlen con antieméticos o de un dolor que no ceda se deberán administrar los fármacos por vía intramuscular o intravenosa.

En el momento del dolor agudo no debe forzarse la hidratación, pues al aumentar el aporte de agua, el riñón produce más orina, que al pasar al uréter lo dilata más y, por lo tanto, aumenta el dolor. La hidratación debe ser moderada y una vez se haya controlado el dolor, aumentarla para que la orina pueda arrastrar la litiasis.

En caso de afectación de la función renal secundaria a la obstrucción deberá liberarse urgentemente la vía urinaria. La mejor forma es intentarlo mediante la colocación de un catéter por vía endoscópica que supere la litiasis y permita que la orina fluya del riñón al exterior. Si no se puede abrir paso por vía endoscópica, se colocará una nefrostomía, es decir, un catéter colocado a través de la piel y guiado por ecografía hasta llegar a la pelvis renal para que la orina salga directamente al exterior.

En casos de litiasis muy grandes que no puedan expulsarse solas existe la opción de fragmentarlas en trozos minúsculos mediante ultrasonidos para que luego se puedan expulsar de forma natural: es lo que se conoce como litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). En caso de no poder realizarse o de cálculos complicados, se procederá a la extracción quirúrgica, bien por vía endoscópica, a través del conducto de la orina, fragmentándolos, bien mediante cirugía abierta.

Medidas preventivas

La mejor manera de prevenir la aparición de litiasis es mediante una correcta hidratación, con una ingesta de agua diaria de 1,5-2 litros como mínimo. Asimismo, conviene limitar la ingesta de comidas copiosas ricas en proteínas, especialmente si existen niveles de ácido úrico elevado, así como reducir sus niveles mediante alopurinol, siempre, por supuesto, bajo prescripción médica.

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Dr. David Cañadas Bustos
Especialista en Medicina General
Médico consultor de Advance Medical