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Bulimia nerviosa

Desde un punto de vista nutricional, la bulimia nerviosa es una conducta alimentaria que se aleja de la forma normal de alimentarse y de las pautas de una alimentación saludable. Desde un punto de vista psicológico, la bulimia nerviosa es una necesidad que el individuo tiene de alimentarse de una forma excesiva y compulsiva porque ello le produce un efecto de satisfacción importante seguidas de conductas de compensación del "atracón" al tener una imagen distorsionada de su propio cuerpo.

La bulimia nerviosa afecta preferentemente a mujeres jóvenes, generalmente después de la adolescencia.

No existe una causa única que produzca la enfermedad, y podemos encontrar factores de personalidad que predisponen a su aparición, factores sociales o culturales e, incluso, factores genéticos no bien conocidos. Así, en los individuos que presentan bulimia nerviosa suele haber una prevalencia de obesidad en la niñez y de obesidad en sus padres mayor de la esperada. La rareza de la bulimia nerviosa en países subdesarrollados sugiere que son importantes los factores culturales. Finalmente, se describen alteraciones biológicas en estos individuos relacionados con la regulación de la conducta alimentaria y con los mecanismos de saciedad.

La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios repetidos de comidas excesivas ("atracones") que se siguen de conductas compensadoras anormales, como vómitos auto provocados o la toma de fármacos para perder peso como laxantes y diuréticos. En ocasiones también practican determinados deportes como ballet o gimnasia con el objeto de no ganar peso. El peso de los pacientes con bulimia nerviosa como consecuencia de este comportamiento suele estar dentro de los límites normales o los supera sólo ligeramente.

En esta alteración del comportamiento alimentario es posible que exista una alteración de la personalidad, con hipersensibilidad ante los fracasos de cualquier tipo, que conduciría a estados de ansiedad y depresión, que serían frenados por el "atracón". Este efecto positivo del "atracón" predominaría sobre las consecuencias de rechazo que a largo plazo comporta la obesidad (crítica social y efectos negativos sobre la salud). A ello se añadiría la gran importancia que para estas personas tendría la imagen corporal, que les obligaría a las conductas de provocación del vómito y de la toma de sustancias para perder el peso ganado durante el atracón.

No existe una prueba que diagnostique a una persona como bulímica. El diagnóstico de la bulimia nerviosa se hace en base a unos criterios de consenso médico, como son los criterios establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría o los criterios de la Organización Mundial de la Salud. La clave para el diagnóstico de bulimia nerviosa según estos criterios son los grandes deseos de comer ("atracones") repetidos, el intenso miedo a engordar, el uso de técnicas compensatoria para no ganar peso (vómitos, fármacos) y el trastorno en la percepción de la propia imagen corporal.

Generalmente, las complicaciones médicas graves asociadas a la bulimia nerviosa no existen por el hecho del "atracón". El problema médico de la bulimia nerviosa viene derivado de las complicaciones asociadas a las conductas compensatorias que siguen al "atracón", es decir, los vómitos y la toma de laxantes y diuréticos. Así, en el análisis de sangre aparecen alteraciones del potasio y del cloro y disminuye la acidez de la sangre, que clínicamente se traducen por fatiga, debilidad muscular y estreñimiento. También pueden aparecer arritmias cardíacas. En ocasiones puede alterarse la función del riñón. Los vómitos también pueden producir lesiones en el tubo digestivo, la boca y los dientes.

El tratamiento de la bulimia nerviosa es multidisciplinario, donde participarán psicólogos, psiquiatras y nutricionistas, y contarán con el apoyo del médico de atención primaria.

El tratamiento incluirá medidas farmacológicas, psicológicas y nutricionales. Dado que generalmente no hay desnutrición grave, el tratamiento y seguimiento se hacen de forma ambulatoria.

Por lo que se refiere al tratamiento farmacológico, son de gran utilidad los antidepresivos, independientemente de la existencia de depresión en el individuo; estos fármacos bloquean el impulso que conduce al "atracón". Además, podremos utilizar fármacos ansiolíticos como la fluoxetina para así corregir el estrés que conlleva la conducta bulímica en estas personas.

En cuanto al tratamiento psicológico, éste irá encaminado a disminuir la frecuencia de los "atracones", así como evitar las situaciones adversas que los desencadenan. La intervención psicológica puede realizarse de forma individual o en grupo, y se recomienda siempre la intervención conjunta con la familia. En esta terapia se enseña a los pacientes a que vigilen las conductas, las situaciones o los pensamientos que pueden estar vinculados a los episodios de "atracones", que coman de manera regular y que cambien la relación que han establecido entre peso y mejora de la autoestima. El tratamiento psicológico puede logra la remisión de los síntomas hasta en un 25-50% de los pacientes, aunque debe complementarse con el tratamiento farmacológico.

El enfoque del tratamiento nutricional también va dirigido a la modificación del patrón de alimentación que tienen estos individuos. El primer punto para conseguirlo pasa por hacer una valoración nutricional del individuo por medio de una encuesta alimentaria. De esta forma podremos evaluar las carencias de algún tipo de alimentos, si siguen un horario adecuado de comidas, si comen con el resto de la familia, conocer las circunstancias en las que tienen lugar los atracones, así como también los métodos de compensación que utilizan o los alimentos que consideran "peligrosos".

En segundo lugar deberemos actuar dando cierta información al paciente: cuál es su situación clínica, cuáles son las consecuencias de los atracones y las complicaciones de las conductas compensatorias (vómitos, uso de laxantes), y en qué debe consistir una alimentación equilibrada.

El tercer punto consistirá en la elaboración del plan de alimentación sobre la base de la información obtenida en la encuesta alimentaria. Para ello, se establecerá un horario de comidas regular y ordenado, con tres comidas principales y dos o tres tomas intermedias entre las comidas principales. Así se evitarán los largos períodos de ayuno que aumentan el riesgo de aparición de atracones.

Respecto al aporte calórico, se desaconseja el uso de pautas de alimentación restrictiva, incluso en los casos en que exista sobrepeso, ya que ello va a favorecer la ingesta compulsiva. En este sentido, una alternativa es incrementar en estos pacientes el consumo de alimentos ricos en fibra con el fin de producirles una sensación de saciedad. Además, la alimentación indicada deberá ser variada, limitando o excluyendo en un primer momento los alimentos que le puedan causar "temor" o ansiedad al paciente; no obstante, estos alimentos deberán irse introduciendo progresivamente hasta que lleguen a formar parte habitual de su ingesta.

Las comidas deberán hacerse con compañía (familia, amigos).

En cuarto y último lugar, una vez el paciente ha iniciado el cambio en su patrón de alimentación, deberemos seguir su conducta a largo plazo para evitar recaídas. Es útil en estas circunstancias que el paciente haga un registro de lo que come; con ello podremos ir valorando la consolidación de nuestras recomendaciones y podremos detectar los puntos que se necesitan reforzar. El control del peso se puede hacer, aunque de forma esporádica y siempre en la consulta médica.

La evolución de la bulimia nerviosa y el pronóstico es muy variable. Hemos de tener en cuenta que el seguimiento será prolongado, de años, ya que las recidivas son frecuentes. La mortalidad por este trastorno es muy baja y aproximadamente la mitad de los pacientes se recupera por completo en un lapso de unos años.

No existe ninguna medida que permita prevenir la aparición de una conducta bulímica. Pero sí en la detección precoz de la misma. Signos de alarma y sospecha son la mujer joven con alguno de los siguientes rasgos: dietas restrictivas, práctica de deportes o danza, antecedentes familiares de trastornos de la conducta alimentaria, situaciones vitales estresantes, conflictividad familiar o escolar, depresión, baja autoestima, alcoholismo. Un motivo de consulta al médico que nos puede alertar sobre la presencia de la enfermedad es la demanda de una "dieta para adelgazar" por presentar un discreto sobrepeso (o incluso en rangos normales de peso).

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Dr. José Félix Meco
Especialista en Medicina Interna
Medico consultor de Advance Medical

Deborah Blasco
Enfermera especialista en Nutrición
Enfermera consultora de Advance Medical