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Tuberculosis pulmonar

¿Qué es?

La tuberculosis (Tbc) es una enfermedad infecciosa crónica causada habitualmente por un bacilo llamado Mycobacterium tuberculososis (en muy pocas ocasiones por M. Bovis). La afectación pulmonar representa el 90% de todas las formas de presentación de la enfermedad.

Un tercio de la población mundial, unos 1800 millones de personas, están infectadas por el bacilo de la tuberculosis, de los cuales, 30 millones sufren la enfermedad. Existe una clara relación entre tuberculosis y pobreza, siendo considerada la enfermedad como una de las causas de muerte evitable en los países pobres, donde sólo un cuarto de las persones enfermas recibe el tratamiento.

Existen programas específicos de detección y tratamiento tanto a nivel internacional- llevados a cabo por la OMS- como a nivel nacional, que insisten en la necesidad de creación de unidades especiales que garanticen el tratamiento, control y estudio de los contactos de los pacientes, dado que es necesario el cumplimiento terapéutico para conseguir la curación.

Cómo se produce

La forma de contagio de la enfermedad es casi siempre por vía inhalatoria (excepcionalmente por vía digestiva o cutánea).

La falta de ventilación y el hacinamiento favorecen el contagio, y éste aumenta en personas que conviven en la misma habitación, siendo excepcional el contagio a través de un contacto esporádico.

Una vez producido el contagio, el bacilo de la tuberculosis puede permanecer en estado latente (dormido) o producir la enfermedad. La mayoría de los casos de tuberculosis clínica ocurre meses o años después de la infección. La disminución de las defensas inmunológicas pueden reactivar una tuberculosis que se hallaba en estado latente, siendo la afectación pulmonar la más frecuente.

Es por este motivo, que aumentan los casos entre la población HIV (SIDA), constituyendo un criterio de diagnóstico de sida, y es, asimismo, la enfermedad oportunista más frecuente en las personas afectadas del virus del HIV.

Sintomatología

Los síntomas generales como la astenia (cansancio), anorexia (pérdida de apetito), pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna son los más precoces, pero dado su inicio insidioso pueden pasar inadvertidos.

Entre los síntomas respiratorios, el más frecuente es la tos. La hemoptisis también puede aparecer, pero es menos frecuente, así como la toracalgia o la disnea.

Un 10%-20% de los infectados están asintomáticos y son detectados mediante estudio de contactos o de forma casual.

Debe descartarse la infección tuberculosa ante la presencia de una tos que persiste más de 3 semanas, especialmente en aquellos grupos con más riesgo, p.ej.: inmunodeprimidos o en caso de hacinamiento de personas.

Diagnóstico

El cultivo del esputo en medio de Löwenstein-Jensen es el método diagnóstico de certeza, pero se necesita entre 2-8 semanas para obtener el resultado, por lo que se utilizan otros métodos diagnósticos como la baciloscopia (examen microscópico directo) que es el método utilizado para un diagnóstico rápido pudiendo obtener un diagnóstico de probabilidad si se acompaña de una clínica y/o radiología compatibles.

La prueba de la tuberculina (Mantoux) consiste en la inoculación intradérmica de un derivado purificado de proteínas llamado PPD y la lectura de la dermorreacción que se produce entre las 48 y 72h posteriores. Se considera infección tuberculosa cuando la induración es mayor o igual a 5 mm (15 mm si ha habido vacunación previa con BCG). La prueba de la tuberculina no distingue entre infección y enfermedad. En ambos casos se requiere un resultado positivo, aunque en la infección no coexiste enfermedad clínica demostrada.

No se recomienda la realización de esta prueba en personas que no hayan sido expuestas al bacilo de la tuberculosis.

Otros métodos diagnósticos son la radiografía de tórax y las nuevas técnicas de ampliación de ácidos nucleicos mediante sondas genéticas de ADN y de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Estas últimas aprobadas para confirmar el diagnóstico ante una baciloscopia positiva y a la espera del resultado de los cultivos.

Tratamiento

Se basa en la administración de tres fármacos antituberculosos durante un período prolongado, que suele ser de 6 meses. La utilización de tres fármacos y la duración del tratamiento se deben a la aparición de resistencias al bacilo a los distintos fármacos administrados. En la población HIV el tratamiento se alarga hasta completar 9 meses.

El tratamiento se inicia a la espera de la confirmación del cultivo de esputo, cuando los datos clínicos, radiológicos y bacteriológicos así lo sospechan.

Actualmente, con este tratamiento, se consiguen tasas de curación del 96%

La causa más frecuente de fracaso terapéutico es la falta del correcto cumplimiento del mismo.

El tratamiento puede realizarse en el domicilio si se realiza un correcto aislamiento durante los primeros 15 días del mismo. En general, el paciente puede reincorporarse a su vida laboral a partir de los 2 meses.

Es importante el seguimiento mensual del paciente por parte del personal médico, para valorar el estado clínico del paciente, los posibles efectos secundarios de la medicación y su cumplimiento. Se aconseja realizar baciloscopias y cultivos bimensuales hasta que se negativizan y al final del tratamiento, así como radiografía de tórax a los dos meses y al final del tratamiento.

Tratamiento preventivo

Existen dos tipos de tratamiento preventivo:

Tratamiento preventivo de la infección tuberculosa (quimioprofilaxis primaria).Se basa en el tratamiento a personas con PPD- , convivientes con enfermos bacilíferos, especialmente en niños y jóvenes. Si a los 2 meses de tratamiento, un nuevo PPD resulta negativo, se suspende el tratamiento. En el caso de aparición de PPD+ -en ausencia de lesión radiológica- se mantiene el tratamiento hasta completar 6 meses.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis secundaria). Se basa en el tratamiento de la infección tuberculosa – PPD + y radiografía de tórax normal- ante ausencia de enfermedad, para evitar su aparición. Tiene una duración de 6 meses (12m en HIV) y se realiza una única vez en la vida.

En ambos casos se pretende detener la cadena epidemiológica de la tuberculosis.

Vacunación BCG: Actualmente desaconsejada en los países desarrollados, ante una eficacia discutida. Consiste en la administración de bacterias vivas atenuadas, por lo que está contraindicado en inmunodeprimidos y embarazadas.

Puede ser útil en niños y jóvenes que están en contacto con pacientes crónicos bacilíferos y entre el personal sanitario en contacto frecuente con pacientes tuberculosos o con sus muestras biológicas. En ambos casos, precisa una prueba de turberculina previa negativa.

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Dra. Laura Cristel Ferrer
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Médico colaborador con Advance Medical